医疗保险协议机构终止合同的法律适用与实务操作

“医疗保险协议”是指医疗机构与医疗保险经办机构之间就医疗服务提供和费用结算等事项达成的协议。此类协议是医疗服务体系运行的重要保障，也是患者获得医疗服务的重要依托。在实际运营过程中，由于各种主客观原因，医疗保险协议可能会面临终止的情形。如何依法妥善处理“医疗保险协议机构终止合同”这一问题，不仅是医疗机构和医保经办机构需要面对的实际问题，也是法律实务中亟待解决的难点。

从法律适用的角度出发，结合实务操作中的常见问题，系统阐述“医疗保险协议机构终止合同”的相关法律问题，并提出相应的法律建议。

医疗保险协议的基本概念及法律性质

“医疗保险协议机构终止合同”的法律适用与实务操作 图1

1. 医疗保险协议的概念

医疗保险协议是指医疗机构与医疗保险经办机构（如社会保险基金）之间就医疗服务的范围、质量、费用结算等事项签订的书面协议。根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，医疗保险协议是规范医疗服务行为、保障医保基全的重要法律文件。

2. 医疗保险协议的法律性质

从法律性质来看，医疗保险协议属于行政合同的一种，具有一定的隶属性和公益性。在签订过程中，医疗机构作为提供服务的一方，需要遵守国家相关法律法规的规定，接受医保经办机构的监督管理。

医疗保险协议终止的情形

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，医疗保险协议的终止可以分为以下几种情形：

1. 协议期满后不再续签

按照协议约定的期限，双方在协议到期后未就续约达成一致的，医疗保险协议自然终止。

2. 协商一致解除

医疗机构与医保经办机构协商一致，可以在协议履行过程中提前终止协议。此种情况需要双方达成书面协议，并报相关监管部门备案。

3. 违约导致的协议终止

如果一方存在严重违约行为，医疗机构出现欺诈骗保行为，或者医保经办机构未按约定支付费用等，另一方可以根据法律规定和协议约定解除合同。

4. 法律法规规定的其他情形

根据国家相关法律法规的规定，或者政策调整需要，可能导致医疗保险协议的终止。

医疗保险协议终止的法律程序

1. 提前通知义务

根据《中华人民共和国合同法》第九十四条的相关规定，在协议终止前，双方应当履行提前通知义务。医疗机构或医保经办机构在决定终止协议之前，应当以书面形式通知对方，并说明终止理由。

2. 清算与结算程序

在协议终止后，双方需要进行账务清算和费用结算。医疗机构应当配合医保经办机构完成费用核对工作，并提供相关医疗票据和病历资料。对于尚未结清的费用，应当按照协议约定的方式和时限进行结算。

3. 报告备案制度

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，医疗保险协议的终止需要向当地医疗保障行政部门报告，并在指定平台进行备案。医疗机构还需要将协议终止情况向其主管部门报备。

协议终止后的法律风险及防范

1. 医疗机构面临的风险

（1）患者权益受损的风险：如果医疗机构因协议终止而无法继续提供医疗服务，可能会影响患者的正常就医需求，引发医疗纠纷。

（2）违约责任风险：医疗机构在协议终止过程中存在不当行为的，可能会被追究法律责任。

2. 医保经办机构面临的风险

（1）基全风险：医保经办机构需要确保协议终止后的费用结算准确无误，防止出现欺诈骗保等违法行为。

（2）履约责任风险：如果医保经办机构未按约定履行义务，可能引发医疗机构的诉讼或仲裁请求。

3. 法律风险防范措施

（1）完善内部管理制度：医疗机构应建立健全内部管理制度，确保在协议终止时能够顺利衔接各项医疗业务。

“医疗保险协议机构终止合同”的法律适用与实务操作 图2

（2）加强沟通协商：在协议终止过程中，双方应当保持充分的沟通，避免因信息不对称引发矛盾和纠纷。

（3）注重证据保留：在协议履行和终止过程中，双方应当妥善保存相关证据材料，以备后续可能出现的法律争议。

案例分析

三甲医院与当地医保经办机构签订的医疗保险协议即将到期。由于医院提出新的费用结算标准未获同意，双方未能达成续签协议。在协商一致解除协议的过程中，医院要求医保经办机构支付已发生的全部医疗费用，并提供相关结算凭证。在实际操作中，发现部分费用存在争议。通过当地医疗保障部门的调解，双方达成一致并完成了清算和结算。

与建议

“医疗保险协议机构终止合同”是一个复杂且敏感的问题，涉及医疗机构、医保经办机构以及参保患者的多方利益。在实务操作中，应当严格遵守相关法律法规的规定，确保终止程序合法合规。

为减少法律风险，建议采取以下措施：

1. 加强法律法规培训：定期组织相关人员学《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，提高法律意识和风险防范能力。

2. 完善应急预案机制：在协议终止前，制定详细的应急预案，确保医疗服务的性和患者的合法权益不受损害。

3. 建立沟通协调平台：医疗机构与医保经办机构之间应当建立畅通的沟通渠道，及时解决协议履行中的问题，避免因小事引发大的矛盾。

通过以上措施，可以有效降低“医疗保险协议机构终止合同”带来的法律风险，保障医疗服务体系的正常运行。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）