重疾赔付后保险合同是否终止？解析健康险条款与实务操作

重疾赔付及保险合同终止？

在商业健险领域，“重疾赔付”是指当被保险人确诊患有合同约定的严重疾病时，保险公司依据保险条款向 insured or beneficiary（被保人或受益人）支付一定的保险金。而“保险合同终止”则指双方权利义务关系的终结。实践中，许多投保人会关心一个问题：在获得重大疾病赔付后，保险合同是否会随之终止？这一问题涉及保险合同的法律性质、条款设计以及保险公司的实务操作，需结合《保险法》和具体的保险条款进行综合分析。

重疾赔付与保险合同的关系

1. 从保险合同的基本性质来看，健险属于人身保险的一种，其订立基础是射幸合同（ contingent contract）。保险公司在承保时收取保费，在约定的保险事故发生时履行给付保险金的义务。根据《保险法》第三十条规定：“保险人应当对保险事故是否发生，承担证明责任。”在重大疾病理赔过程中，保险公司需要核实被保险人的病情是否符合赔付条件。

重疾赔付后保险合同是否终止？解析健康险条款与实务操作 图1

2. 从保险合同的履行来看，健险既有定额给付型（即确诊即赔付），也有费用补偿型（按实际医疗支出赔付）。由于重疾险通常采用定额给付的，因此在支付了约定的保险金后，保险人的给付责任即告完成。根据《保险法》第二十三条：“保险事故发生后，保险人已向被保险人或者受益人支付了赔偿保险金的，不得要求返还保险单现金价值。”这表明，在重疾赔付完成后，保险人的主要义务已经履行完毕。

3. 从保险合同的存续条件来看 ，健险通常具有一定的保障期限（如至60岁、70岁等），或者约定特定期间（如终身）。在保险期限内，即使发生了重大疾病理赔，只要保险合同还在有效期内，理论上合同并不会自动终止。但在实务操作中，许多保险公司会在赔付后进行合同减保处理，即将保险金额减少为零，从而导致事实上合同终止。

保险条款中的合同终止情形

1. 责任终止的条件

- 根据《健险管理办法》和通常保险条款设计，在被保险人发生重大疾病并获得全额赔付的情况下，保险公司会通过特别约定或明示条款来确定合同是否终止。常见的处理包括：

约定一次性给付后合同终止

约定在特定条件下终止（如医疗费用报销型险种）

继续承担其他保险责任（如住院津贴、门诊手术等）

2. 保险人解除合同的情形

- 从法律角度分析，只有当投保人存在违反如实告知义务、未尽保险金给付通知义务或者恶意制造保险事故等情形时，保险公司才可依法行使解除合同的权利。单纯因被保险人发生重大疾病并获得赔付，并不构成保险人解除合同的法定或约定事由。

3. 实务中的常见操作

- 在定额给付型重疾险中，一旦达到理赔条件并完成赔付，保险合同通常会自动终止。在费用补偿型健康险中，则可能根据具体条款继续履行报销责任。

- 对于含有保费豁免条款的保险产品，在被保险人发生重大疾病后，不仅支付保险金还会豁免后续保费，此时合同将继续有效直至保障期结束。

法律适用与实务操作差异

1. 从法律规范的角度

《保险法》规定了保险合同订立、履行、变更和终止的基本原则。第六十五条规定：“保险人按照合同约定的保险责任范围承担赔偿或者给付保险金的责任。”在重大疾病赔付完成后，除非另有约定，否则合同并不会当然终止。

2. 从保险公司实务操作的角度

各家保险公司根据自身产品特点和经营策略，在实际操作中可能对重疾赔付后的合同状态有不同的处理。

完全终止合同：在支付保险金后立即终止

减保至零：保留合同形式但降低保险金额为零

约定续保条款：在满足特定条件下继续提供保障

案例分析与实证研究

1. 案例一

李了一份重大疾病保险，后确诊罹患症并获得50万元赔付。根据保险合同条款，“本合同在被保险人首次发生约定的重大疾病，并给付保险金后即告终止。”在李获得赔付后，保险公司依据条款终止了合同。

2. 案例二

张投保的健险中含有费用补偿和重大疾病定额给付两项责任。张先后因罹患重疾获得50万元赔付，并继续向保险公司报销治疗费用。这表明在不同险种组合情况下，重疾赔付并不当然导致整个保险合同终止。

3. 案例三

王投保了含有保费豁免条款的重大疾病保险，在确诊后除获得保险金赔付外，后续保费也被豁免，但主险和附加险仍然继续有效直到期满。

法律风险与实务建议

1. 投保人的法律风险

投保人在订立健险合需特别注意以下几点：

详细阅读合同条款，了解重疾赔付后的合同处理

注意是否存在自动终止条款或保费豁免条款

存档所有保险合同和理赔文件，以备未来需要

2. 保险公司的实务建议

重疾赔付后保险合同是否终止？解析健康险条款与实务操作 图2

在健险产品的设计阶段，保险公司应尽量明确以下事项：

重大疾病理赔后合同的法律状态（终止或持续）

如何处理续保问题

是否设置保费豁免或其他权益保护机制

在理赔环节需做好充分的条款解释工作，避免因理解分歧引发争议。

3. 行业发展的建议

为促进健险市场良性发展，建议行业协会制定统一的合同示范文本，明确重大疾病赔付后的合同处理方式，并通过消费者教育活动提高公众认知水平。

重疾赔付后保险合同是否终止取决于具体保险条款的设计和相关法律规范。实务操作中保险公司应严格遵守《保险法》规定，平衡好被保险人权益与公司经营风险，投保人也需增强自我保护意识，仔细阅读合同内容。未来随着我国健险市场的进一步发展和完善，相信相关法律制度和行业规范将更加健全，更好地满足人民群众的健障需求。

参考文献：

1. 《中华人民共和国保险法》

2. 《健险管理办法》

3. 相关保险条款和实务操作指引

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）