北京中鼎经纬实业发展有限公司手术记录单未签字的法律风险与责任归属

在医疗领域，手术记录单是患者接受手术过程中最重要、最核心的文件之一。它不仅记录了手术的基本信息，还详细记载了手术过程、医生操作步骤以及可能出现的风险和并发症。在实际临床实践中，手术记录单未签字的情况时有发生，这不仅影响了医疗行为的规范性，还可能导致医患双方因责任归属问题产生纠纷。

从法律角度出发，分析手术记录单未签字的定义与表现形式、可能引发的法律风险以及应对策略，并结合相关案例进行深入探讨。

手术记录单未签字的定义与表现形式

手术记录单未签字的法律风险与责任归属 图1

手术记录单未签字是指在患者接受手术过程中，负责主刀医生或其他参与手术的关键医务人员未在手术记录单上签名确认的行为。根据《医疗机构管理条例》和《医疗质量安全核心制度要点》，手术记录是医疗文书的重要组成部分，必须由经治医师及时完成，并经科主任审核后签署意见。

实践中，手术记录单未签字的表现形式多种多样：

1. 主刀医生未签字：手术记录单上没有主刀医生的签名。

2. 术前讨论未记录或未签字：在某些情况下，虽然进行了术前讨论，但记录或签字环节被遗漏。

3. 授权签字人未履行职责：部分医疗机构允许高年资主治医师或其他授权人员代签手术记录单，但在实际操作中可能存在漏签情况。

手术记录单未签字的法律风险

手术记录单未签字可能引发以下几方面的法律风险：

（一）医疗纠纷的风险

1. 患者知情权受损：手术记录单未签字可能导致患者对医疗行为的关键信息毫不知情，从而影响其知情同意权的实现。

2. 术前沟通不充分：若术前讨论未记录或未签字，可能被认定为医院在术前准备阶段存在不足，进而引发医疗纠纷。

（二）医疗责任的风险

手术记录单未签字的法律风险与责任归属 图2

1. 手术记录真实性存疑：若手术记录单未签字，可能导致该记录的真实性受到质疑。一旦发生术后并发症或其他不良事件，医方可能会因缺乏完整的手术记录而承担不利后果。

2. 主刀医生推诿责任：在某些情况下，手术记录单未签字可能被解读为主刀医生对自身操作的不自信或试图规避责任的表现。

（三）行政及刑事责任

1. 医疗机构管理责任：若因手术记录单未签字导致严重后果（如医疗事故或患者死亡），医疗机构管理者可能因未尽到监督职责而面临行政处罚。

2. 医务人员个人责任：在某些情况下，医务人员未按照规定签字的行为可能被视为失职，甚至可能构成玩忽职守的刑事犯罪。

手术记录单未签字的应对策略

为避免手术记录单未签字引发的法律风险，医疗机构和医务人员应采取以下措施：

（一）完善制度建设

1. 明确签字流程：制定详细的手术记录单签字流程，并明确各环节责任人及时间节点。

2. 加强授权管理：对授权代签手术记录单的情况进行严格审查，并建立完善的监督机制。

（二）强化医务人员责任意识

1. 培训与考核：定期对医务人员进行医疗文书规范性培训，强化其对签字重要性的认识。

2. 建立奖惩机制：将手术记录单签字情况纳入绩效考核范围，对未按规定签字的行为予以处罚。

（三）优化电子签名系统

1. 推广电子签名技术：借助信息化手段，实现手术记录单的全程数字化管理，确保每一份记录都经过医务人员本人授权。

2. 完善追溯机制：通过电子签名系统，建立完整的操作记录和责任追溯链条，减少人为因素导致的疏漏。

典型案例分析

以下为几个与手术记录单未签字相关的医疗纠纷案例：

案例一：某三甲医院“无签字”手术引发纠纷

患者陈某因子宫肌瘤接受了手术治疗，但术后发现手术记录单上没有主刀医生的签名。患者以此为由向法院提起诉讼，要求医院承担赔偿责任。法院判决认为，虽然医院未能提供完整的手术记录，但根据其他证据可以确认手术过程无误，最终驳回了患者的诉求。

案例二：授权签字引发的责任争议

某医疗美容机构在开展双眼皮手术时，由主治医师小张负责手术操作，但因小张未签名，术后记录显示由副主任医师李某代签。患者因出现感染并发症诉诸法院，医院以“小张未亲自签名”为由试图规避责任，但法院认为授权签字的有效性取决于是否获得充分的知情同意，并最终判决小张和机构共同承担赔偿责任。

手术记录单未签字虽然看似是一个细节问题，但却可能引发严重的法律后果。医疗机构应从制度建设和人员管理两个层面入手，确保手术记录单的真实性与规范性。医务人员也需增强法律意识，严格按照相关规定履行职责。只有这样，才能最大限度地降低医疗纠纷的发生概率，保障医患双方的合法权益。

在《中华人民共和国医师法》和《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规不断完善的背景下，医疗机构更应引起重视，采取综合措施化解手术记录单未签字可能带来的法律风险。这不仅是对患者负责，也是对医务人员自身权益的有力保护。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）