欺诈合同风险负担|保险欺诈风险管理与法律责任

随着我国保险市场的快速发展，保险欺诈问题日益突出。一些不法分子利用合同漏洞和监管盲区，通过虚构事实、隐瞒真相等手段骗取保险金，严重损害了保险行业秩序和社会公平正义。在此背景下，《反保险欺诈指引》（以下简称《指引》）的出台恰逢其时，为规范保险市场秩序、保护消费者合法权益提供了重要依据。

欺诈合同风险负担的基本概念与法律界定

欺诈合同风险负担，是指在民事活动中，一方当事人通过虚构事实或隐瞒真相等手段，使相对方陷入错误认识进而订立合同，在合同履行过程中给相对方造成损失的风险承担问题。根据《中华人民共和国民法典》百四十八条的规定："一方以欺诈手段订立合同，损害国家利益的，该合同无效。"

在保险领域，欺诈合同风险主要表现为以下几种情形：

欺诈合同风险负担|保险欺诈风险管理与法律责任 图1

1. 投保人欺诈：虚构保险标的、夸大保险需求或隐瞒重要健康状况等

2. 被保险人欺诈：故意制造保险事故或扩大损失程度以骗取保险金

3. 第三人欺诈：假冒被保险人身份或其他关联方，骗取保险利益

根据《指引》的要求，保险机构应当承担欺诈风险管理的主体责任。这意味着保险公司需要从制度建设、人员配备、技术支撑等多个层面构建完整的风险防控体系。

欺诈合同风险负担的责任划分与法律依据

1. 格式条款中的欺诈责任

根据《民法典》第四百九十六条的规定，保险公司在制定格式合应当遵循公平原则，合理提示投保人注意免除或减轻其责任的条款。若因未尽到说明义务导致合同无效或被撤销，保险公司将承担相应法律责任。

2. 如实告知义务与欺诈风险

按照《保险法》第十六条的规定，投保人负有如实告知义务。若投保人在订立合存在故意隐瞒或重大过失行为，则可能导致合同部分条款无效或者整份合同失效。

3. 保险公司的审查义务

根据《指引》第十一条规定："保险机构应当建立健全客户身份识别制度，核实投保人、被保险人及相关方的真实身份。"保险公司未能有效履行审查义务的，需承担因欺诈行为产生的不利后果。

欺诈合同风险防范的法律策略

1. 完善内部管理制度

（1）建立严格的承保核保机制

- 张三在保险公司工作期间发现公司存在承保环节把关不严的问题。对此，建议公司在投保阶段引入大数据风控系统，对异常投保行为进行实时监测。

（2）加强业务员培训

- 李四作为保险代理人，在实际展业过程中经常遇到客户隐瞒病史的情况。通过定期开展职业道德和专业技能培训，能够有效降低因代理人疏忽导致的欺诈风险。

2. 构建外部协同机制

（1）与部门联动

- 王五所在的保险公司成功办理了一起骗保案件，正是得益于与机关建立的顺畅信息共享机制。

（2）与行业协会

欺诈合同风险负担|保险欺诈风险管理与法律责任 图2

- 赵六通过加入地方保险协会，获得了更多行业间欺诈风险预警信息。

3. 运用科技手段提升风控能力

- 保险公司自主研发了"慧眼识诈"AI识别系统，能够有效识别虚假理赔申请。

- 该系统上线后，帮助公司拒付 dubious 索赔20余起，挽回经济损失近千万元。

典型案例分析与启示

案例回顾：

寿险公司在一次常规内控检查中发现，一份看似正常的重大疾病保险合同存在猫腻。经深入调查发现，的"投保人"其实是冒用他人身份信息办理业务的犯罪嫌疑人。最终通过部门配合成功追回被骗保费。

法律评析：

1. 该公司未能有效履行客户身份识别义务，违反了《指引》的相关规定。

2. 机关及时介入处置，体现了行政执法与刑事司法的有效衔接。

构建现代保险企业合规管理体系的建议

1. 健全组织架构

- 设立专门的风险管理部，配备专业人员

- 张三在新岗位上主要负责审查投保材料的真实性

2. 完善制度建设

- 制定《反欺诈内控制度》

- 李四根据工作实践修订了相关操作规程

3. 强化监督问责

- 严查内部违规行为，追究相关人员责任

- 王五因未履行尽职调查义务被公司警告处分

欺诈合同风险负担问题关系到保险行业的健康发展。只有通过建立健全的法律制度、完善风控体系和加强行业协作，才能最大限度地降低欺诈行为对保险市场的影响。随着《指引》的深入贯彻落实，必将推动我国保险业朝着更加规范、透明的方向发展。

[注：本文所有情节均为虚构，仅用于说明法律问题]

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）