既往史高血压保险合同纠纷的法律问题与解决路径

在全球人口老龄化加剧的背景下，慢性疾病的发病率逐年上升，其中高血压作为一种常见且具有潜在危险性的慢性疾病，已成为医疗保健和保险领域关注的重点。围绕既往史高血压患者在保险合同中的法律问题展开探讨，分析相关责任划分与纠纷解决路径。

保险公司在承保时的审查义务

保险公司在接受投保时，负有对投保人既往病史的审查义务。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人应当明确询问投保人的既往病史，并要求其如实告知。该法第16条明确规定："订立保险合同，保险人应当足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要情况。"

在司法实践中，保险公司未尽到审查义务的情况屡见不鲜。在"张三诉保险公司拒赔案"中，投保人张三因高血压引发的并发症住院治疗，产生高额医疗费用后申请理赔。保险公司以"未如实告知既往史"为由拒绝赔付。法院最终判决认为，虽然投保人在投保时确实存在高血压病史，但保险公司在承保过程中并未就该情况进行重点审查，因此应承担相应责任。

针对此类问题，建议保险公司在承保时采取以下措施：

既往史高血压保险合同纠纷的法律问题与解决路径 图1

1. 完善健康告知书内容，明确列出高血压等慢性疾病的询问条项

2. 引入专业医疗咨询人员对健康问卷进行审核

3. 建立既往史异常值的预警机制

被保险人的如实告知义务

根据《保险法》第16条规定："投保人应当如实地向保险人说明保险标的的有关情况。"在高血压等慢性疾病的申报问题上，投保人负有如实告知的基本义务。

具体到既往史高血压案例：

投保人需要如实填写相关病史

完成保险公司要求的各项健康检查

及时告知后续治疗和用药情况

实践中常见的违规现象包括：

1. 部分投保人为降低保费，故意隐瞒病情

2. 在既有症状消失后停止服药，并谎报身体状况

这些行为一旦被发现，将导致保险公司在事后理赔中享有抗辩权。典型案例：李四在投保时未如实告知高血压病史，在保险期内因脑梗死住院治疗。保险公司以"投保人故意隐瞒重要事实"为由拒绝赔付。法院经过审理认为，投保人确有不如实告知行为，判决驳回李四的诉讼请求。

保险公司的拒赔抗辩权

根据《保险法》第27条，若发现投保人存在不如实告知情形，保险公司自知道或应当知道之日起三十日内内可以解除合同。但合同解除前已发生的保险事故仍应承担赔偿责任。

具体到既往史高血压案例中的拒赔抗辩：

1. 必须证明该疾病与保险事故发生具有直接因果关系

2. 投保人的隐瞒行为足以影响承保决定

建议采取以下做法确保保险公司权益：

完善健康告知问卷设计，便于区分重大与一般既往病史

建立专业医疗风险评估体系

加强保险合同签订后的跟踪管理

既往史高血压保险合同纠纷的法律问题与解决路径 图2

案例分析：高血压引发的脑梗死赔付纠纷

典型案例回顾：

陈因高血压未得到有效控制发展为脑梗死，产生住院治疗费用90,0元。其投保了健险产品，在理赔时被保险公司以"既往史高血压未如实告知"为由拒赔。

双方争议焦点在于：

1. 未如实告知的高血压是否构成重大不如实

2. 高血压与脑梗死之间是否存在直接因果关系

法院经审理后认为：

投保人确实存在不如实告知行为，但该病史对保险公司的承保决策产生重大影响

脑梗死的发生与未有效控制高血压有直接关联性

最终判决保险公司承担50%的赔付责任。

该案的典型意义在于明确了以下两点：

1. 如实告知义务的重要性

2. 间接因果关系在保险理赔中的适用

完善保险法律制度的建议

基于上述分析，为进一步规范相关领域的法律实践，特提出如下建议：

1. 立法层面

完善保险合同中既往病史告知条款的具体表述

对保险人和投保人的权利义务设置更加平衡的规定

2. 司法层面

建立统一的医疗风险评估标准体系

加强对因果关系判定方法的研究与指导

3. 行业自律

推动建立全国性健康告知数据库

加强专业人员培训和职业道德建设

既往史高血压问题在保险合同中的处理，涉及到复杂的医学知识和法律条款适用问题。保险公司应当在维护自身风险控制的切实保护投保人的合法权益。期待通过各方共同努力，在实践中不断完善相关法律制度和操作规范。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）